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关于向社会公众征求《铜仁市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)》意见的 公告
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关于向社会公众征求《铜仁市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)》意见的

公告

2020225日,中共中央国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号),20201226日,贵州省委省政府印发《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔202026号)。

按照202117日市委常委会关于深化我市医疗保障制度改革的安排部署,我局先后向10个区(县、自治县)政府、31个市级相关部门,局内各科室及直属单位、各区(县、自治县)医疗保障局广泛征求意见,形成了《铜仁市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)》。

根据国务院颁布的《重大行政决策程序暂行条例》和《贵州省重大行政决策程序实施办法》要求,为有效推进我市实施方案的拟制,现向社会公开征求我市《铜仁市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)》(附后)意见,征求意见起止时间为202148日至17日,社会公众如有意见,可通过文字方式向我局正式反馈意见。


联系人:杨老师

联系电话:0856—5210721

意见邮箱:trsylbzj@163.com



附件:铜仁市深化医疗保障制度改革实施方案(征求意见稿)



铜仁市医疗保障局

202148







铜仁市深化医疗保障制度改革实施方案

(征求意见稿)

为贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔20205号)和《省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔202026号)精神及市委常委会要求,着力解决我市医疗保障发展不平衡不充分的问题,结合实际,制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。通过完善政策、健全机制、提升服务,增强医疗保障的公平性、协调性,推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,使人民群众有更多获得感、幸福感。2021年围绕“数智活市”工程,深入推进基于大数据的“区块链+共享药房”平台和处方流转应用场景建设。到2025年基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金管理等重要机制建设和协同推进“三医联动”、医保管理服务优化等重要领域与关键环节的改革任务。到2030年全面建成以基本医疗保险为主体、医疗救助为托底、大病医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

二、重点任务及分工

()完善公平适度的待遇保障机制,稳步提高医疗保障水平

1.完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系,职工和城乡居民分类保障,待遇与缴费挂钩,基金分别建账、分账核算。建立健全门诊统筹制度,改革职工基本医疗保险个人账户,增强门诊共济保障能力。合理设置不同级别医疗机构报销比例,注重对基层医疗机构进行倾斜。落实国家待遇清单制度,规范决策权限,未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准,实施公平适度保障,纠正过度保障和保障不足问题。(责任单位:市医保局、市税务局、市财政局、市卫健局、市民政局、市退役军人事务局、各区县党委和政府)

2.健全医疗救助制度。建立多部门联动的医疗救助对象及时精准识别机制,规范和统一救助范围。资助重点救助对象参保缴费,完善医疗费用医疗救助政策,增强医疗救助托底保障功能。扩大“一站式”结算范围,优化依申请救助程序,切实提高救助效率。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制,合理控制困难群众政策范围内自付费用比例,增强医疗救助托底保障功能。实现与乡村振兴战略政策有效衔接。完善医疗救助基金管理办法,将医疗救助基金纳入医疗保障基金财政专户,实行分账核算、专项管理、专款专用。(责任单位:市医保局、市财政局、市民政局、市扶贫办、市卫健局、市残联、各区县党委和政府)

3.完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时,对负责救治的医疗机构预付部分医保基金,确保医疗机构先救治、后付费,确保患者不因费用问题影响就医。落实国家和省特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制条款,减轻困难群众就医就诊后顾之忧。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用,提高对基层医疗机构的支付比例,实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。(责任单位:市医保局、市卫健局、市财政局、各区县党委和政府)

4.促进多层次医疗保障体系发展。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、机关事业单位补充医疗保险及企业补充医疗保险,重点提高重特大疾病保障水平,促进与基本医疗保险制度的互补衔接。加快发展商业健康保险,丰富健康保险产品供给,在符合相关法律法规和监管规定的前提下,按全省统一部署,发展与基本医疗保险相衔接的普惠式商业补充医疗保险产品。加强商业保险机构市场行为监管,提高健康保障服务能力。(责任单位:市医保局、市财政局、市民政局、市卫健局、市扶贫办、铜仁银保监局、各区县党委和政府)

(二)健全筹资运行机制,实现医疗保障可持续发展

5.完善筹资机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合,缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。适应新业态发展,完善灵活就业人员参保缴费政策。全面完善断保、漏保接续政策。依据户籍参保为依据常住人口参保,确保人户分离状态下的流动人口参保缴费。强化各级党委和政府责任,发挥税务部门征缴主体作用,逐步实现全民参保。进一步规范缴费基数,合理确定费率,实行动态调整。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。(责任单位:市医保局、市税务局、市财政局、各区县党委和政府)

6.巩固提升医疗保障统筹层次。积极争取省级在我市开展市级以下医疗保障部门垂直管理试点,探索推进市级以下医疗保障部门垂直管理。深化医疗保险市级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,加快推进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调,落实市、县两级政府对医疗救助资金的筹集责任,统一政策、资金管理和经办服务,力争在2022年底前实现医疗救助市级统筹管理。(责任单位:市医保局、市财政局、市卫健局、市委编办、各区县党委和政府)

7.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算,构建基金预算管理体系,全面实施预算绩效管理。健全基金运行风险评估和预警机制,引入社会力量,开展基金中长期精算,实现基金预算、测算、评估、预警一体化。积极争取跨区域基金预算试点。(责任单位:市医保局、市财政局、各区县党委和政府)

(三)健全医保支付机制,提高基金使用效率

8.建立健全医保目录动态调整机制。严格执行国家、省医保药品目录,规范诊疗项目、医疗服务设施和医用耗材的准入退出机制。严格执行医用耗材医保支付标准管理机制。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展,在优先保障门诊慢特病等复诊续方需求基础上,稳步拓展医保支付范围,探索定点药店开展门诊慢特病药品医保支付,做好医保支付政策衔接。(责任单位:市医保局、市卫健局、市市场监管局)

9.强化医保协议管理。完善医药机构定点申请、专业评估、协商谈判的要件和程序。落实全省统一的协议管理办法及文本。明确“互联网+”医疗服务协议管理范围,鼓励将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入医保定点范围。建立健全跨区域就医医保协议管理委托机制。强化定点医药机构履行协议考核,突出行为规范、服务质量和费用控制考核,完善退出机制。(责任单位:市医保局、市卫健局、市市场监管局)

10.推进医保付费方式改革。持续推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算管理办法,推动点数法和区域总额预算相结合。健全多元复合式医保支付方式,推行医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费,门诊特殊慢性病按人头付费,实施按疾病诊断相关分组付费试点。探索推进中医适宜技术按病种付费。逐步扩大日间手术纳入医保支付定点医疗机构范围。探索适宜的付费方式,激励药学人员在促进合理用药等方面发挥积极作用。探索医疗服务与药品分开支付。科学合理探索对紧密型医疗联合体实行总额付费,加强监督考核,结余留用、合理超支分担。有条件的区县可按协议约定,根据历年医院医保资金使用情况,向医疗机构预付部分医保资金。(责任单位:市医保局、市卫健局、市市场监管局、各区县党委和政府)

(四)健全监管机制,确保医保基金安全

11.健全基金监管常态机制。落实省级基金监管工作部署,织密扎牢医保基金监管的制度笼子。完善经办机构内控机制,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。探索建立专业化基金监管机构,持续推进基金监管队伍专业化、标准化、规范化建设。鼓励引入信息技术、会计、审计、商业保险等第三方机构力量参与基金监管。建立社会监督员制度。(责任单位:市医保局、市财政局、市委编办、各区县党委和政府)

12.创新基金监管方式。推行“双随机、一公开”监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,推动监督检查常态化。加强“大数据+医保”应用,提升医保智能监控能力,强化事前、事中监管。建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。完善欺诈骗保举报奖励制度,鼓励和支持社会各界参与医保基金监管。(责任单位:市医保局、市财政局、市卫健局、市市场监管局、各区县党委和政府)

13.持续打击欺诈骗保行为。建立市、县医保基金监管联席会议制度,明确各部门职能,加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃追究欺诈骗保单位和个人责任。加快医疗保障信用体系建设,促进医药行业严格自律,对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒,形成打击欺诈骗保的高压态势。(责任单位:市医保局、市卫健局、市公安局、市市场监管局、市审计局、市财政局、市税务局、各区县党委和政府)

(五)协同推进“三医”联动,推进医药服务供给侧改革

14.全面落实药品、医用耗材集中带量采购政策。持续做好国家、省集中采购中选药品、医用耗材等产品在我市落地采购,推行零散药品集中配送。组织公立医疗机构在省级招标采购平台实施招标、采购、交易、结算、监督。开展守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等机制,建立权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度。开展全市网上药品、医用耗材货款集中结算,实施医保基金与医药企业直接结算,落实省级统一的医保支付标准与集中采购价格协同机制。(责任单位:市医保局、市卫健局、市发改委、市财政局、市市场监管局)

15.完善医药服务价格形成机制。建立以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制,治理药品、高值医用耗材价格虚高。加快受理新增医疗服务价格项目。建立价格动态调整机制,设置价格调整启动和评估触发条件,按定点医疗机构级别实施统一的医药服务价格政策,以体现医务人员技术劳务价值为重点,优化医疗服务价格结构。建立医药价格信息监测与披露机制,完善价格函询、约谈制度。加强药品价格异常监测预警,强化药品价格常态化监管。(责任单位:市医保局、市卫健局、市发改委、市财政局、市市场监管局)

16.增强医药服务可及性。健全全科和专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系。编制实施铜仁市卫生健康发展“十四五”规划和医疗卫生服务体系规划,合理规划各类医疗资源布局,加快发展社会办医,规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。完善区域公立医院医疗设备配置管理,严控超常超量配备。加快补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。强化医保支付和集中采购支持,鼓励现有仿制药提档升级,推动优质仿制药研发和使用。全面配备和优先使用基本药物。加强短缺药品供应保障会商联动机制建设,实施短缺药品清单管理,做好短缺药品直接挂网、备案采购、储备等工作。(责任单位:市卫健局、市财政局、市医保局、市市场监管局、各区县党委和政府)

17.促进医疗服务能力提升。加强全科医生队伍建设。规范医疗机构和医务人员诊疗行为,强化诊疗合理性评价。建立完善临床用药监测、评价和重点监控药品管理制度,实行不合理用药公示和约谈制度。健全医疗机构综合绩效考核制度,将基本药物配备使用情况和带量采购的药品、医用耗材采购使用情况纳入考核内容,考核结果与医保基金支付挂钩。推进公立医院薪酬制度改革工作完善薪酬总量核定、内部绩效考核和薪酬分配办法,不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩。实施医保医师管理制度。(责任单位:市卫健局、市人社局、市财政局、市医保局、各区县党委和政府)

(六)优化公共管理服务,提供便捷高效医疗保障

18.优化医疗保障公共服务。全面实施医疗保障公共服务标准化规范化工程,建设多渠道一体化的医疗保障公共服务体系。统一全市医疗保障公共服务事项清单,实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一码通支付。做好各类人群医保关系转移接续。优化异地就医直接结算。陆续将医保经办事项纳入“网格化”管理。建立统一的医疗保障服务热线。加速推进医疗保障移动互联网应用,着力扩大网上服务事项范围,普及服务事项网上办理,提高运行效率和服务质量,全面实施“好差评”制度。(责任单位:市医保局、市卫健局、市政务中心)

19.加强医疗保障信息化建设。依托现有医保信息系统,实现市域内统一联网。加强数据共享和大数据开发应用,推广医保电子凭证应用。规范数据管理和应用权限,依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据开发,以“互联网+医保”为抓手,突出应用导向,强化服务支撑功能,推进医疗保障公共服务均等可及。(责任单位:市医保局、市财政局、市大数据局)

20.加强医疗保障服务能力建设。构建全市统一的医疗保障经办管理体系,重点补齐县、乡两级医疗保障公共服务短板,着力夯实乡级医疗保障服务能力,组建乡级医疗保障经办服务机构,经办机构专职服务人员不得低于2人。逐步实现市县乡村(街道、社区)医保服务全覆盖。加强与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业经办队伍建设,合理安排预算,保证医疗保障公共服务机构正常运行。加强医保治理创新,构建共建共治共享的医保治理格局。(责任单位:市委组织部、市委编办、市财政局、市医保局、各区县党委和政府)

三、组织保障

21.加强党的领导。各级党委、政府要把深化医疗保障制度改革纳入党政工作重要议事日程,把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程,严格安排统一部署,健全工作机制,抓好改革任务落实。(责任单位:市委组织部、市医保局、各区县党委和政府

22.强化协同配合。各级医疗保障部门负责统筹推进医疗保障制度改革,会同有关部门协调解决改革中遇到的重大问题,加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。(责任单位:市医保局、市卫健局、市财政局、市民政局、市人社局、市税务局、市扶贫办、市市场监管局、各区县党委和政府)

23.营造良好氛围。各地各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传,及时回应社会关切,合理引导预期,营造人民医保为人民的氛围。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性,凝聚社会共识。重要改革事项主管部门要广泛征求意见,提前做好风险评估。遇到重大情况,及时向市委、市政府报告。(责任单位:市委宣传部、市委政法委、市医保局、市委网信办、各区县党委和政府)



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